گروه کنترل
پردازش شناختی
۰۳۹/۱۳
۸۲۰/۴
۰۳۳/۰
طرحواره درمانی
۱۹۴/۱۵
۵۹۵/۴
۰۰۷/۰
پردازش شناختی
طرحواره درمانی
۱۵۶/۲
۸۲۰/۴
۹۶۰/۰
مقایسه زوجی گروه‌های سه‌گانه در متغیرهای ملاک(مقابله اجتنابی و رضایت زناشویی) حاکی از آن است که هر دو گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل بر این دو متغیر روانشناختی تفاوت معناداری در میانگین‌هایشان را نشان می‌دهند(۰/۵۰>P)، همچنین درمان پردازش شناختی(CPT) به‌طور معناداری در مقایسه با طرحواره درمانی(ST) موجب کاهش نمرات مقابله اجتنابی شده است، درنتیجه درمان پردازش شناختی در مقابله اجتنابی اثربخش‌تر بوده است. درنهایت تفاوت معنی‌داری در میانگین‌های و رضایت زناشویی دو گروه آزمایش(درمان پردازش شناختی و طرحواره درمانی) مشاهده نمی‌شود(۰۵/۰<P).
در نمودارهای ۴-۷ و ۴-۸ روند تغییرات در میانگین‌های سه گروه در متغیرهای مقابله اجتنابی و رضایت زناشویی در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون نشان داده‌شده است:
نمودار ۴-۷: تغییرات مقابله اجتنابی در سه گروه در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری
بر اساس نمودار ۴-۷ در مرحله پیش‌آزمون نمرات مقابله اجتنابی در شرکت‌کنندگان در پژوهش در سطح بالا و تقریباٌ برابری قرار دارند، اما در مراحل پس‌آزمون و پیگیری نمرات گروه پردازش شناختی(CPT) کاهش بیشتری نسبت به طرحواره درمانی(ST) و گروه کنترل داشته است. روند کاهش نمرات در مراحل پس‌آزمون و پیگیری طرحواره درمانی(ST) نسبت به گروه کنترل بیشتر بوده است.
نمودار ۴-۸: تغییرات رضایت زناشویی در سه گروه در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری
بر اساس نمایش تصویری ارائه‌شده در نمودار۴-۸ می توان استنباط نمود که در مراحل اولیه یعنی پیش‌آزمون‌های سه گروه نمرات در سطح بالا و نزدیک به هم قرار دارند(نمرات بالاتر نشان‌دهنده رضایت زناشویی پایین است) و در مراحل پس‌آزمون و پیگیری نمرات دو گروه‌درمانی کاهش‌یافته است اما گروه گروه کنترل روند میانگین‌های پیش‌آزمون را در مراحل پس‌آزمون و پیگیری را حفظ کرده است.
فصل پنجم: نتیجه‌گیری و بحث
۵-۱- نتیجه‌گیری و بحث
۵-۱-۱-مقدمه
اختلال استرس پس از سانحه از تشخیص‌های شایع به دنبال قرار گرفتن در معرض تروما است. در یک بررسی اجراشده توسط سازمان بهداشت جهانی(WHO) در بین ۱۳ کشور و بر روی ۲۳هزار ۹۳۶ نفر که با تروما مواجهه شده بودند، ۶/۶ درصد از آن ها شواهد بالینی یا نشانگان اساسی اختلال استرس پس از سانحه را مطابق با معیارهای پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-5) نشان داده بودند(ویلمسون، پُرجس، لَمب و پُرجس[۷۳۳]، ۲۰۱۵). رویدادهای تروماتیک ساخت دست بشر( ازجمله جنگ) در مقایسه با رویدادهای تروماتیک طبیعی نه‌تنها شیوع بالاتری دارند بلکه پیامدهای منفی شدیدتری برای سلامتی فیزیولوژیکی و بهزیستی روانشناختی به همراه دارند. بااین‌حال، اختلال استرس پس از سانحه علاوه بر این‌که با شاخص‌های سلامت روان پایین، افزایش نشانگان فیزیولوژیکی، تشدید علائم بدنی، تعداد بالاتر مراجعه به مراکز درمانی و بهداشتی و غیبت از کار ارتباط دارد، همچنین نرخ همبودی یا هم ابتلایی آن با سایر اختلالات پزشکی و سلامت روان بالاتر از۸۰ درصد برآورد شده است(کیپ، الک، سالیوان، کدال و همکاران۲۰۱۲). هدف از اجرای این رساله دوره دکتری، مقایسه اثربخشی درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) بر شاخصه‌های قلبی عروقی(فشارخون سیستولیک، فشارخون، دیاستولیک، ضربان قلب و دمای بدن) و متغیرهای روانشناختی(خشم، خصومت، مقابله گری اجتنابی و رضایت زناشویی) در جانبازان جنگ مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه مزمن است.
در ادامه، مروری بر فرضیه‌های پژوهش، داده‌های به‌دست‌آمده برای هرکدام از آن ها در فصل چهارم، به مقایسه نتایج همسو یا غیرهمسو و تبیین‌های نظری این فرضیه‌ها پرداخته می‌شود و درنهایت محدودیت‌ها، پیشنهادهای پژوهشی و کاربردی این مطالعه گزارش می‌شود.
۵-۲-مروری اجمالی بر فرضیه‌ها، مقایسه با یافته‌های ادبیات عملی پژوهش و طرح تبیین‌های نظری
۵-۲-۱-فرضیه‌های مرتبط با متغیرهای زیست‌نشانگرهای قلبی عروقی
چهار متغیر زیست‌نشانگری قلبی عروقی(فشارخون سیستولیک، فشارخون دیاستولیک، ضربان قلب و دمای بدن) در قالب دو فرضیه مطرح شدند: “اثر درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) بر زیست‌نشانگرهای قلبی عروقیِ فشارخون سیستولیک و دیاستولیک جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه مزمن متفاوت است” و “اثر درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) بر زیست‌نشانگرهای قلبی عروقیِ ضربان قلب و دمای بدن جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه مزمن متفاوت است".
بر اساس جداول ۴-۱۲ و ۴-۱۳ برای فرضیه نخست و جداول ۴-۱۸ و ۴- ۱۹ برای فرضیه دوم، ارائه‌شده در فصل چهار که مربوط روش آماری طرح اندازه‌گیری مکرر چند متغیری و آزمون تعقیبی می‌باشند، هر دو شیوه درمانی مشتق از شناخت درمانی یعنی درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) در مقایسه با گروه گروه کنترل توانسته‌اند مقدار فشارخون سیستولیک، دیاستولیک، ضربان قلب و دمای را به‌طور معنی‌داری کاهش دهند. آزمون تعقیبی نمایش داده‌شده در جدول ۴-۱۳و ۴-۱۹ حاکی از عدم تفاوت معنی‌دار بین دو روش مداخله است به این معنا که برتری قابل‌توجهی در کاهش فشارخون سیستولیک ، دیاستولیک، ضربان قلب و دمای بدن در گروه‌های آزمایش نسبت به یکدیگر وجود ندارد.
با بررسی نسبتاٌ جامع در گستره عملی پژوهش، تا جایی که بررسی‌های ما نشان می‌دهد هیچ پژوهشی اثربخشی روش‌های درمانی موردنظر در این مطالعه را بر زیست‌نشانگری‌های قلبی عروقی جانبازان جنگ مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه را مطالعه نکرده‌اند، بااین‌وجود، مطالعات متعددی به بیش انگیختگی فیزیولوژیکی در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه اذعان داشته‌اند و صرفاٌ به بیان توصیفی و همبستگی این ارتباط پرداخته‌اند. در تأیید آنچه ابراز شد می توان به این موارد اشاره نمود: ورانا، هیوز، دنیس، کلهون و همکاران(۲۰۰۹) در پژوهش خود گزارش کرده‌اند که اغلب جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه میانگین بالاتری در زیست‌نشانگرهای قلبی عروقی مانند ضربان قلب، فشارخون دیاستولیک(DBP) دارند؛ موریس و روآ(۲۰۱۳) روان زیست‌شناسی اختلال استرس پس از سانحه را در ارتباط با مقابله گری، کارکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال(HPA) و فعالیت دستگاه عصبی سمپاتیک بررسی کردند. یافته‌های آن ها به این نحو بود که تغییرات عصب هورمونی و راهبردهای مقابله گری با اختلال استرس پس از سانحه ارتباط دارند، یک افزایش فشارخون سیستولیک(SBP)، دیاستولیک(DBP) و ضربان قلب (HR) قابل‌توجه در افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه وجود دارد و نهایتاٌ نوعی از بدکارکردی در کارکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال(HPA) در مبتلایان گزارش‌شده است؛ پائولوس، آرگو، و اِگ(۲۰۱۳) تأثیر اختلال استرس پس از سانحه بر فشارخون و ضربان قلب جانبازان را موردمطالعه قراردادند، در این پژوهش این زیست‌نشانگرها در ۸۸ جانباز با اختلال استرس پس از سانحه و ۹۸ بدون این اختلال مقایسه شد. یافته‌ها حاکی از آن بود که گروه مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه در مقایسه با گروه جانبازان فاقد این اختلال، به‌طور معناداری فشارخون و ضربان قلب آن ها بالاتر بود و لذا در ارتباط با اختلال استرس پس از سانحه علاوه بر بعد روانپزشکی، بعد پزشکی هم موردتوجه درمانگران قرار گیرد؛ لِهرنر و یهودا(۲۰۱۴) در پژوهشی با هدف مطالعه زیست‌نشانگرها در اختلال استرس پس از سانحه معتقدند که اگرچه یک زیست‌نشانگر مشخص برای اختلال استرس پس از سانحه وجود ندارد، بااین‌وجود، پژوهش‌های زیست‌شناسی در اختلال استرس پس از سانحه پیشرفت‌های بااهمیتی در آسیب‌پذیری نسبت به این اختلال فراهم آورده است. در این مطالعه از جمله امتیازات به‌کارگیری زیست‌نشانگرها در ارتباط با اختلال استرس پس از سانحه، کمک به تشخیص افتراقی، کاهش انگ، کمک به طرح درمان، مقابله با بیش و کم تشخیصی نام‌برده‌اند و تالک، گرینمن و تاسی (۲۰۱۵) شیوع اختلال استرس پس از سانحه در میان افرادی که بیماری‌های قلبی را تجربه می‌کنند در مقایسه با جمعیت عمومی بالاتر گزارش کرده‌اند، افزون بر این، اشاره‌شده است که افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه واکنش‌های فیزیولوژیکی نابهنجاری از جمله تغییراتی در زیست‌نشانگرهای قلبی عروقی مانند افزایش ضربان قلب، فشارخون و دمای بدن به رویدادهای استرس‌زا نشان می‌دهند. این ضعف و خلأ ادبیات پژوهش در بررسی‌های داخلی از نمود بالاتری برخوردار است درنتیجه به دلیل ضعف ادبیات پژوهش امکان مقایسه این یافته‌ها با دیگر بررسی‌ها فراهم نشد و به‌نوعی این پژوهش می‌تواند شروع تحقیقات بعدی خصوصاٌ در داخل باشد. بااین‌حال چنین به نظر می‌رسد که وابستگی درونی زیست‌نشانگرها به یکدیگر و مرتبط بدون به یک سیستم در بدن موجب می‌شود که تغییرات افزایش و یا کاهش آن ها در یک راستا باشد. بر اساس نظریه‌های شناخت درمانی افکار، هیجان، رفتار و تغییرات فیزیولوژیکی با یکدیگر ارتباط داشته و از هم متأثر می‌شوند.
در یک تبیین می توان عنوان کرد که یک مجموعه گسترده از شواهد حاکی از آن است که استرس مزمن یا حتی تنها یک تجربه تروماتیک می‌تواند به تغییرات پایدار عصب زیست‌شناختی و رفتاری منتهی شود. این موضوع خود پیامدهای متعدد آسیب‌زا و طولانی‌مدتی به همراه دارد و می‌تواند به شکل‌گیری اختلال استرس پس از سانحه بی انجامد(پیزی منتی و لاتتال[۷۳۴]، ۲۰۱۵).
از دیگر تبیین‌های ارائه‌شده می توان به نقش تعدیل‌کننده اضافه‌وزن و چاقی در جانبازان جنگ مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه در برانگیختگی زیست‌نشانگری‌های قلبی عروقی اشاره کرد. به‌عنوان‌مثال هال، بکهام، بوسورث، سلوانه[۷۳۵] و همکاران(۲۰۱۴) گزارش کردند که در میان جانبازان جنگ چاقی و اضافه‌وزن شیوع بالایی دارد و وزن بالا می‌تواند نقش میانجی در افزایش فشارخون داشته باشد.
درمجموع، مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه پاسخ‌های روان فیزیولوژیکی نابهنجاری نسبت به رویدادهای استرس‌زا نشان می‌دهند. در پژوهشی اوبرت- خلفا، رُکس و بلین[۷۳۶]، ۲۰۰۸ نشان دادند که روان‌درمانی(حساسیت‌زدایی از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد(EMDR)) حتی در قالب یک جلسه‌ای آن ضربان قلب و میزان واکنش رسانایی پوست[۷۳۷] را در افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه کاهش می‌دهد. علاوه بر این، شواهد نشان می‌دهد که درمان باعث کاهش فعالیت نواحی آمیگدال و قطعه اینسولای قدامی می‌شود که قبل از مداخله فعالیت بالایی داشته‌اند(آوپرِل، آلارد، سیمونز ، فلاگان[۷۳۸] و همکاران ۲۰۱۳) و این موضوع ممکن است اثربخشی درمان‌های شناختی بر بهبود نشانگان فیزیولوژیکی اختلال استرس پس از سانحه را توجیه کند.
۵-۲-۲-فرضیه‌های مرتبط با متغیرهای روانشناختی
در بخش دوم فرضیه های پژوهش، فرضیه های اثربخشی متغیرهای مستقل(درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST)) بر چهار متغیر وابسته یعنی خشم، خصومت، راهبرد مقابله‌ای اجتناب و رضایت زناشویی گزارش‌شده است. فرضیه سوم و چهارم عبارت بودند از” اثر درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) بر خشم و خصومت جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه مزمن متفاوت است” و اثر درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) بر مقابله اجتنابی و رضایت زناشویی جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه مزمن متفاوت است.
بر اساس جداول ۴-۲۴ و ۴-۲۵ برای فرضیه سوم و جداول ۴-۳۰ و ۴- ۳۱ برای فرضیه چهارم، ارائه‌شده در فصل چهار که مربوط روش آماری طرح اندازه‌گیری مکرر چند متغیری و آزمون تعقیبی می‌باشند، هر دو شیوه درمانی مشتق از شناخت درمانی یعنی درمانگری پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) در مقایسه با گروه گروه کنترل توانسته‌اند مقدار خشم، خصومت، مقابله اجتنابی، و رضایت شویی را به‌طور معنی‌داری کاهش دهند. آزمون تعقیبی نمایش داده‌شده در جدول ۴-۲۵و ۴-۳۱ حاکی از عدم تفاوت معنی‌دار بین دو روش مداخله در سه متغیر خشم، خصومت و رضایت زناشویی است به این معنا که برتری قابل‌توجهی که ازنظر آماری معنادار باشد در کاهش خشم، خصومت و رضایت زناشویی در گروه‌های آزمایش نسبت به یکدیگر وجود ندارد. اما درمانگری پردازش شناختی(CPT) در مقایسه با طرحواره درمانی(ST) توانسته است که به‌طور معنی‌داری مقابله اجتنابی در جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه ناشی از جنگ را کاهش دهد.
اگرچه در ادبیات پژوهش، مطالعات در غالب موارد به تعیین ارتباط و گزارش همبستگی بین اختلال استرس پس از سانحه و متغیرهای روانشناختی موردبررسی در این پژوهش پرداخته‌اند( به‌عنوان نمونه: رایت، کولینزورث و فیتزگرالد(۲۰۱۰) ارتباط طرحوارههای ناسازگار شناختی و اختلال استرس پس از سانحه را بررسی کردند و با توجه به یافته‌های این پژوهش طرحوارههای ناسازگار اولیه در ارتباط با وقوع تروما یا آسیب و بروز اختلال استرس پس از سانحه نقش میانجی دارند و طرحوارههای شناختی ناسازگار در افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه، آن ها را در حوزه‌های صمیمیت، اعتماد و امنیت درون فردی و بین فردی با مشکل مواجهه خواهد کرد؛ بر اساس بررسی فلاح چای، زارعی و نورمحمدی پور(۲۰۱۴) طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs) یکی از مهمترین عوامل شکست و عدم موفقیت در زندگی زناشویی محسوب می‌شوند و افزایش آن ها در ساختارهای شناختی منجر به کاهش صمیمیت و رضایت زناشویی شده و تقویت شیوه‌های ناموفق حل تعارض را موجب می‌شوند؛ آقایوسفی(۱۳۸۸) ارتباط بین سبک‌های مقابله‌ای و اختلال استرس پس از سانحه را با نشانه‌های تنیدگی مزمن(جسمانی و روانشناختی) در جانبازان جنگ مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه را گزارش کرده‌اند؛ میلر، ولف، ریردان، هارینگتن و همکاران( ۲۰۱۳) در پژوهش خود کیفیت پایین رابطه زناشویی در جانبازان با اختلال استرس پس از سانحه را مورد تأکید قراردادند؛ کالکارینی، پُرتر و راوچ( ۲۰۱۲) خشم را با اختلال استرس پس از سانحه مرتبط و از مهمترین پیش‌بینی کننده‌های آن معرفی کرده‌اند؛ مک هیو، فوربس، بیتس، هاپ وود و همکاران(۲۰۱۲) اظهار داشته‌اند که خشم و خصومت از کلیدی‌ترین پیش‌بینی کننده‌های نتایج درمان برای اختلال استرس پس از سانحه هستند. به‌طوری‌که، مزمن شدن این اختلال درمان را مشکل می‌کند و خشم از موانع جدی برای درمان اثربخش است. جالب‌تر این‌که درمان خشم نه‌تنها سطوح این هیجان را کاهش می‌دهد، بلکه شدت علائم اختلال استرس پس از سانحه را نیز کاهش می‌دهد؛ بادور، بلونیجِن، بُدن، فلدنر و همکاران(۲۰۱۲) در گزارش ارتباط بین مقابله گری اجتنابی و شدت نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در حین و پس از درمان بر روی ۱۰۷۳ جانباز مبتلابه این اختلال اذعان داشتند که جانبازان با مقابله گری اجتنابی ممکن است پاسخ ضعیفی‌تری به درمان بدهند و شدت بیشتر نشانگان پیش‌بینی کننده اجتناب بیشتر پس از درمان خواهد بود. علاوه بر این پیشنهاد کرده‌اند که به دلیل ارتباط متقابل بین مقابله گری اجتنابی و شدت اختلال استرس پس از سانحه، در درمان هر دو باید هدف درمان قرار واقع شوند).
از جمله پژوهش‌های همسو با یافته‌های این مطالعه می توان به بررسی موسوی اصل و موسوی سادات(۱۳۹۳) مبنی بر اثربخشی طرحواره درمانی(ST) و فوربس، لوید، نیکسُن، الیوت و همکاران(۲۰۱۲) حاکی از اثربخشی کنترل‌شده درمان پردازش شناختی(CPT) در کاهش نشانگان اختلال استرس پس از سانحه جانبازان جنگ اشاره نمود. همچنین، ریزوی، واگت و رسیک،(۲۰۰۹) پیامد درمان پردازش شناختی(CPT) بر خشم در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه ر کاهش معنادار آن اعلام کرده‌اند که با یافته این پژوهش سازگار است. از جمله یافته‌های همسو با یکی از نتایج این مطالعه به کارآزمایی بالینی تصادفی شده، مک دونالد، مانسن، درون-لامارکا، رسیک و همکاران(۲۰۱۱) در ارتباط با اثربخشی درمان پردازش شناختی(CPT) را بر نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در ۶۰ جانباز مبتلابه این اختلال اشاره نمود که در آن گزارش‌شده است که این رویکرد درمانی، نشانگان اختلال استرس پس از سانحه خصوصاٌ اجتناب را در مقایسه با گروه گروه کنترل کاهش داده است و این تغییرات پس از یک ماه پیگیری پایدار بوده است. کوکرام، دروموند و لی(۲۰۱۰) گزارش کردند که درمان مبتنی بر طرحواره به کاهش شدت نشانگان اختلال استرس پس از سانحه منتهی می‌شود و می توان آن را در راستای یافته بررسی حاضر قلمداد نمود. و درنهایت از پژوهش‌های داخلی منطبق با یکی از یافته‌های این مطالعه به بررسی بشر پور(۱۳۹۱) با هدف تعیین اثربخشی درمان پردازش شناختی(CPT) در زنان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه اشاره کرد. در این پژوهش گزارش‌شده است که درمان پردازش شناختی(CPT) در مراحل پس‌آزمون و پیگیری باعث کاهش معنادار نمرات علائم پس آسیبی و افزایش نمرات کیفیت زندگی، عزت‌نفس و افزایش رضایت زناشویی زنان حاضر در پژوهش شده است.
در ادامه تبیین‌های مطرح خواهد شد که به درک اثربخشی دو روش درمانی پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) در مقایسه با گروه کنترل، و تفاوت معنادار این دو الگوی درمانی در اثربخشی آن ها بر کاهش مقابله گری اجتناب کمک خواهد کرد:
مطابق با نظریه‌های انطباق یافتگی با تروما[۷۳۹]، پردازش شناختی به‌عنوان ابزاری تسهیل گر در بازنگری طرحواره ها یا ارزیابی مجدد از تروما ایفای نقش می‌کند و ازآنجایی‌که رویدادهای تروماتیک به‌طور ذاتی موجب شکل‌گیری باورها و مفروضه‌ها ای درباره خود و جهان می‌شوند، قرار گرفتن مکرر در معرض خاطرات تروما، ممکن است در تسهیل سازی پردازش شناختی و ارتقاء سازگاری اثربخش باشد(سالسمن، سیگرستُرم، برکتینگ، کارلسون[۷۴۰] و همکاران، ۲۰۰۹). این رویکرد، اهمیت مواجهه نوشتاری در کاهش نشانگان اختلال استرس پس از سانحه و اصلاح شیوه پردازش ناکارآمد در درمانگری پردازش شناختی(CPT) را موردتوجه قرار داده است. در همین رابطه، مک دونالد، مانسن، درون-لامارکا، رسیک و همکاران(۲۰۱۱) معتقدند که الگوی خطی کاهش اجتناب/ کرختی هیجانی در درمان پردازش شناختی(CPT)، بازتاب فوری تمرکز بر بیان نوشتاری در مورد رویداد آسیب‌زا است و این می‌تواند برتری درمان پردازش شناختی(CPT) در کاهش مقابله گری اجتنابی را در مقایسه با طرحواره درمانی(ST) تبیین کند.
