۱-۳-۱ درد شکمی
۱-۳-۲ ملاحظات عمومی
درد شکمی به دلیل آسیب ارگان های داخل شکمی در ساختمان های سوماتیک جدار شکم یا بیماری های خارج روده ای ایجاد می شود. درد احشایی زمانی که اعصاب داخل روده آسیب را شناسایی می کنند بدون میلین هستند و حس درد به وسیله آنها مبهم، گنگ، با شروع کند و بدون محل مشخص است. بعضی از محرک ها مانند پریستالتیسم طبیعی و عوامل شیمیایی و اسمزی مختلف این رشته ها را تا حدی فعال می کنند و باعث احساس نسبی فعالیت های طبیعی روده ای می شوند. درد احشایی بدون توجه به نوع محرک، زمانی که مدت و شدت محرک از حد آستانه فراتر رود احساس می شود. اگر آستانه درد در درجات پایین تر فعال شود تحریکات غیر دردناک به صورت ناراحتی مبهم و در موارد شدیدتر این رشته ها درد را حس می کنند. فعالیت بیش از حد سیستم حسی در شکم ممکن است عامل بعضی از دردهای شکمی مانند درد عملکردی شکمی باشد. (۲)
درد سوماتیک بر خلاف درد احشایی در اثر آسیب جدار شکم ایجاد می شود. ساختمان های سوماتیک شامل پریتوئن جداری، فاشیا، عضلات و پوست جدار شکم است. برخلاف درد مبهم و بدون محل مشخص که از آسیب احشایی منشاء می گیرد، رشته های دریافت کننده حس سوماتیک میلین دار هستند و می توانند به سرعت تحریکات دردناک و کاملاً موضعی را منتقل کنند. هنگامی که فرآیندهای داخل شکمی گسترش می یابند و باعث التهاب یا آسیب به پریتوئن یا دیگرساختمان های سوماتیک می شوند، درد احشایی و بدون محل مشخص به درد سوماتیک و کاملاً موضعی تبدیل می شود. در آپاندیست حاد رشته های دریافت کننده حس احشایی در مراحل اولیه عفونت فعال می شوند. هنگامی که فرایند التهابی گسترش یافته و پریتوئن جداری را درگیر می کند، درد حادتر شده و معمولاً در ربع تحتانی و راست شکم لوکالیزه می شود. این حالت را درد سوماتوپاریتال می نامند.
درد ارجاعی حس دردناکی در یک ناحیه از بدن است که به دور از منبع واقعی درد قرار دارد. علت فیزیولوژیک این حالت فعال شدن سلول های حسی سوماتیک در طناب نخاعی است که به علت سیگنال های شدیدی که توسط رشته های عصبی آوران احشایی به همان سطح از طناب نخاع آورده می شوند به وجود می آید.محل انتشار درد بر اساس محل آسیب احشایی قابل پیش بینی است. درد احشایی قلبی به قطعات سوماتیک T_1-5 در سمت چپ همراه می شود، درد معده به ناحیه اپی گاستر و خلف استرنوم و درد کبد و پانکراس به ناحیه اپی گاستر منتشر می شود. درد کیسه صفرا اغلب به ناحیه ای در پایین اسکاپولای راست منتشر می شود. راه های سوماتیک که با اعصاب آوران احشایی روده کوچک تحریک می شوند بر نواحی در دور نافی تاثیر می گذارد و ضایعه در کولون سبب درد انتشاری در ناحیه زیر ناف می شود.
۱-۳-۳ درد حاد شکمی
ویژگی های تمایز دهنده: درد حاد شکمی ممکن است ناشی از یک فرایند جدی داخل شکمی مانند آپاندیست یا انسداد روده ای باشد یا اینکه منشا آن خارج از روده مانند پنومونی لوب تحتانی یا سنگ مجاری اداری باشد. همه حملات دردهای حاد شکمی نیاز به مداخله اورژانسی ندارند. آپاندیست باید در اسرع وقت رد شود. ارزیابی باید موثر، به اندازه کافی متمرکز و سریع باشد. تنها تعداد کمی از بچه هایی که با درد حاد شکمی مراجعه می کنند واقعا نیاز به جراحی اورژانس دارند. بیمارانی که نیاز به جراحی دارند باید از مواردی که می توان آنها را به صورت محافظه کارانه کنترل کرد جدا شوند. (۲)
ارزیابی تشخیص اولیه: نحوه برخورد تشخیصی با درد حاد شکمی در جدول ۱-۱ نشان داده شده است. با بهره گرفتن از شرح حال و معاینه فیزیکی می توان به سرنخ های تشخیصی مهمی پی برد. زمان شروع درد می تواند کمک کننده باشد. وقایعی که به صورت واضح و ناگهانی تظاهر می کنند مانند عبور یک سنگ، سوراخ شدن یکی از احشاء، یا انفارکتوس معمولاً به صورت ناگهانی شروع می شوند. در مواردی که علت درد عفونت یا موارد التهابی باشد مانند آپاندیست و IBD، درد معمولاً به صورت تدریجی شروع می شود.
معمولاً گروهی از تست های استاندارد برای درد شکمی انجام می شوند. معمولا یک سری رادیوگرافی های شکمی نیز گرفته می شود. ممکن است بررسی های رادیوگرافی دیگری نیز برای تشخیص علل خاص مورد نیاز باشند. اگر معاینه و یافته های آزمایشگاهی به نفع آپاندیست باشند ولی هنوز شک به تشخیص وجود داشته باشد می توان با CT اسکن آپاندیس را مشاهده کرد. اگر شرح حال و یافته های دیگر احتمال انواژیناسیون را مطرح می کنند ممکن است اولین انتخاب برای تشخیص و درمان آن انمای پنوماتیک (هوا) یا با باریم باشد که با بهره گرفتن از فشار هیدروستاتیک درمان می شود . (۲)

جدول ۱-۱٫ برخورد تشخیصی با درد شکمی حاد