الف) حریّت و آزادگی……………………………………………………………………………………………………….21

ب) قاعده ی اذن……………………………………………………………………………………………………………….22

ج) قاعده ی اتلاف…………………………………………………………………………………………………………….23

مبحث دوم: مستندات و منابع رضایت………………………………………………………………………………….25

گفتار اول: منبع قانونی………………………………………………………………………………………………………..28

گفتار دوم: منبع قراردادی……………………………………………………………………………………………………31

مبحث سوم: قلمرو اصل رضایت بیمار (استثنائات اصل) و بررسی مسؤولیت پزشک در موارد استثناء………………………………………………………………………………………………………………………………33

گفتار اول: قلمرو رضایت و مبانی توجیه کننده ی معافیت از اخذ رضایت………………………………..34

الف) مصادیق استتثناء کسب رضایت بیمار……………………………………………………………………………34

ب) مبانی توجیه کننده ی معافیت پزشک از اخذ رضایت……………………………………………………….41

گفتار دوم: بررسی مسؤولیت پزشک در موارد استثناء……………………………………………………………..45

الف) مسؤولیت پزشک در شرایط اضطرار…………………………………………………………………………….46

ب) مسؤولیت پزشک در صورت خودداری از کمک به بیمار در شرایط اورژانس……………………………………………..48

فصل دوم: مفهوم و انواع رضایت…………………………………………………………………………………………49

مبحث اول : مفهوم رضایت…………………………………………………………………………………………………50

گفتار اول: مفهوم لغوی و اصطلاحی رضایت………………………………………………………………………..50

الف) مفهوم لغوی……………………………………………………………………………………………………………..50

ب) مفهوم اصطلاحی…………………………………………………………………………………………………………50

گفتار دوم: مفهوم رضایت در قرارداد درمان و ماهیت قرارداد درمان…………………………………………53

الف) مفهوم عام و خاص رضایت………………………………………………………………………………………..53

ب) ماهیت اذنی بودن قرارداد درمان…………………………………………………………………………………….54

مبحث دوم: ضرورت اعلام رضایت و انواع آن………………………………………………………………………55

گفتار اول: ضرورت اعلام رضایت……………………………………………………………………………………….55

گفتار دوم: انواع رضایت…………………………………………………………………………………………………….55

الف) تقسیم بندی فقهی……………………………………………………………………………………………………..55

ب) سایر تقسیم بندی ها…………………………………………………………………………………………………….57

فصل سوم: آثار و قلمرو تأثیر رضایت در مقایسه با برائت……………………………………………………….63

مبحث اول: آثار و قلمرو تأثیر رضایت………………………………………………………………………………….64

گفتار اول: آثار رضایت در رفع مسؤولیت کیفری پزشک…………………………………………………………64

الف) اثر رضایت در مفهوم عام……………………………………………………………………………………………65

ب) اثر رضایت در مفهوم خاص………………………………………………………………………………………….65

گفتار دوم: قلمرو تأثیر رضایت…………………………………………………………………………………………….68

گفتار سوم: شرایط تأثیر رضایت…………………………………………………………………………………………..69

مبحث دوم: مفهوم، شرایط، ماهیت حقوقی و اثر و قلمرو تأثیر برائت ………………………………………70

گفتار اول: مفهوم و شرایط برائت…………………………………………………………………………………………\ 70

الف) مفهوم لغوی و اصطلاحی……………………………………………………………………………………………70

ب)  شرایط تأثیر برائت………………………………………………………………………………………………………71

گفتار دوم: ماهیت حقوقی برائت………………………………………………………………………………………….73

الف) ایقاع………………………………………………………………………………………………………………………..73

ب) شرط عدم مسؤولیت……………………………………………………………………………………………………75

گفتار سوم: اثر برائت در رفع مسؤولیت مدنی پزشک……………………………………………………………..76

الف) اثر اثباتی برائت در فرض تقصیر پزشک…………………………………………………………………………………….77

ب) اثر ثبوتی برائت…………………………………………………………………………………………………………..79

گفتار چهارم: قلمرو تأثیر برائت…………………………………………………………………………………………..79

فصل چهارم: ارکان رضایت………………………………………………………………………………………………..84

مبحث اول: اهلیت، ظرفیت تصمیم گیری بیمار و تصمیم گیری فرد جایگزین…………………………..85

گفتار اول: اهلیت……………………………………………………………………………………………………………….86

الف) مفهوم اهلیت…………………………………………………………………………………………………………….86

ب) نکاتی در مورد اهلیت…………………………………………………………………………………………………..87

گفتار دوم: مفهوم و ارزیابی درک بیمار…………………………………………………………………………………88

الف) مفهوم………………………………………………………………………………………………………………………88

ب) ارزیابی میزان درک بیمار………………………………………………………………………………………………89

گفتار سوم: ظرفیت تصمیم گیری، مصادیق فقدان ظرفیت و ارزیابی ظرفیت بیمار………………………90

الف) مفهوم ظرفیت تصمیم گیری………………………………………………………………………………………..90

ب) مصادیق فقدان ظرفیت………………………………………………………………………………………………….92

ج) نقش خواست بیمار در ظرفیت تصمیم‌گیری…………………………………………………………………….92

د) ارزیابی ظرفیت بیمار……………………………………………………………………………………………………..93

گفتار چهارم: تصمیم گیری فرد جایگزین……………………………………………………………………………..95

الف) فرد جایگزین…………………………………………………………………………………………………………….96

ب) مبنا ی تصمیم گیری فرد جایگزین…………………………………………………………………………………97

ج) تصمیم گیرندگان جایگزین……………………………………………………………………………………………97

مبحث دوم: اختیار…………………………………………………………………………………………………………..102

گفتار اول: عوامل خارجی سالب اختیار………………………………………………………………………………103

الف) زور و اجبار……………………………………………………………………………………………………………103

ب) تهدید………………………………………………………………………………………………………………………104

ج) فریب………………………………………………………………………………………………………………………..104

گفتار دوم: عوامل داخلی سالب اختیار………………………………………………………………………………..105

الف) درد………………………………………………………………………………………………………………………..105

ب) اضطراب…………………………………………………………………………………………………………………..105

مبحث سوم: آگاهی………………………………………………………………………………………………………….106

بخش دوم: نقش وصف آگاهانه بودن در تأثیر رضایت………………………………………………….108

فصل اول: ضرورت آگاهی،مبانی، مستندات و قلمرو اصل آگاهی بیمار…………………………………..110

مبحث اول: ضرورت آگاه سازی بیمار و ضمانت اجرای آن………………………………………………….110

گفتار اول: ضرورت آگاه سازی…………………………………………………………………………………………110

گفتار دوم: ضمانت اجرای عدم اطلاع رسانی………………………………………………………………………116

الف) مسؤولیت پزشک…………………………………………………………………………………………………….116

ب) لزوم وجود رابطه سببیت بین کوتاهی پزشک در آگاه سازی و آسیب های وارده به بیمار…………………………………………………………………………………………………119

ج) مؤثر نبودن شرط عدم مسؤولیت…………………………………………………………………………………..120

مبحث دوم: مبانی اصل آگاهی بیمار…………………………………………………………………………………..120

گفتار اول: حسن نیت و اطمینان اجتناب ناپذیر……………………………………………………………………120

الف) حسن نیت………………………………………………………………………………………………………………120

ب) اعتماد و اطمینان اجتناب ناپذیر…………………………………………………………………………………..121

گفتار دوم: خودمختاری و حق تعیین سرنوشت……………………………………………………………………121

گفتار سوم: مبنای فقهی (قاعده ی غرور)…………………………………………………………………………….122

الف) مفهوم لغوی و اصطلاحی غرور…………………………………………………………………………………122

ب) ضمان پزشک فریب کار……………………………………………………………………………………………..123

مبحث سوم: مستندات حق آگاهی بیمار……………………………………………………………………………..125

گفتار اول: حق آگاهی بیمار درقوانین…………………………………………………………………………………125

گفتار دوم: حق آگاهی بیمار و رویه ی قضایی…………………………………………………………………….128

مبحث چهارم: قلمرو اصل آگاهی بیمار (استثنائات اصل)……………………………………………………..128

گفتار اول: فوریّت های پزشکی…………………………………………………………………………………………130

گفتار دوم: مصونیّت درمانی………………………………………………………………………………………………130

الف) مفهوم مصونیت درمانی…………………………………………………………………………………………….130

ب) مفهوم آسیب…………………………………………………………………………………………………………….133

گفتار سوم: حقّ عدم دریافت اطّلاعات و قلمرو آن………………………………………………………………135

الف) حقّ عدم دریافت اطلاعات (انصراف)………………………………………………………………………..135

ب) قلمرو حق انصراف……………………………………………………………………………………………………136

فصل دوم: فرآیند آگاهی…………………………………………………………………………………………………..138

مبحث اول: جایگاه حقوقی و مفهوم آگاهی…………………………………………………………………………138

گفتار اول: جایگاه حقوقی آگاهی……………………………………………………………………………………….138

الف) علم تفصیلی……………………………………………………………………………………………………………138

ب) علم اجمالی………………………………………………………………………………………………………………139

گفتار دوم: مفهوم وصف آگاهانه بودن رضایت…………………………………………………………………….139

الف) مفهوم لغوی آگاهی………………………………………………………………………………………………….140

ب) مفهوم اصطلاحی آگاهی……………………………………………………………………………………………..140

مبحث دوم: عوامل مؤثر بر آگاه سازی و شیوه های آگاه سازی……………………………………………..143

گفتار اول: عوامل مؤثر بر آگاه سازی………………………………………………………………………………….143

الف) تأثیر ارزش های فرهنگی جامعه………………………………………………………………………………..144

ب) تأثیر ارزش های اجتماعی جامعه…………………………………………………………………………………144

ج) تأثیر کیفیت ارتباط پزشک و بیمار………………………………………………………………………………..144

د) میزان تمایل بیماران برای کسب اطلاعات……………………………………………………………………….145

گفتار دوم: شیوه های آگاه سازی……………………………………………………………………………………….146

الف) شیوه های آگاه سازی در اعمال پزشکی پرخطر…………………………………………………………..148

ب) شیوه ی آگاه سازی در درمان های طولانی مدت……………………………………………………………153

 

فصل سوّم: آثار آگاهی……………………………………………………………………………………………………..155

مبحث اول: اثر حقوقی……………………………………………………………………………………………………..155

مبحث دوم: آثار عملی……………………………………………………………………………………………………..155

گفتار اول: مشارکت بیمار در روند درمان……………………………………………………………………………155

گفتار دوم: اعتماد سازی نسبت به حرفه ی پزشکی………………………………………………………………159

گفتار سوم: کاهش دعاوی…………………………………………………………………………………………………160

فصل چهارم: ارکان و قلمرو آگاهی……………………………………………………………………………………162

مبحث اول: ارکان آگاهی…………………………………………………………………………………………………..162

مبحث دوم: قلمرو آگاهی………………………………………………………………………………………………….167

گفتار اول: قلمرو زمانی…………………………………………………………………………………………………….167

گفتار دوم: قلمرو موضوعی……………………………………………………………………………………………….169

الف) اطلاعات باید کافی باشد…………………………………………………………………………………………..169

ب) گستره ی ارائه ی اطلاعات بسته به شرایط مختلف، متفاوت است……………………………………173

نتیجه گیری و پیشنهادات………………………………………………………………………………………………….175

فهرست منابع و مآخذ………………………………………………………………………………………………………178

Abstract…………………………………………………………………………………………………………………….188

مقدمه

الف ـ بیان مسأله

الزام حقوقی پزشک در اخذ رضایت از بیمار، پیش از انجام معالجات، یکی از بارزترین نشانه های اصل (استقلال و خود مختاری) است . Autonomy

به عنوان یک قاعده ی کلی، معالجه ی پزشکی را تنها باید با رضایت بیمار واجد صلاحیت یا فردی که می تواند از جانب وی رضایت دهد یا در برخی موارد خاص، با مجوز دادگاه، انجام داد. (بینت، 1389).

رضایت باید دارای اوصاف و شرایطی باشد که تأمین کننده ی نظر قانونگذار در سقوط ضمان پزشک گردد؛ بنابر این رضایتی مؤثر است که علاوه بر قصد و اراده ی داوطلبانه ی بیماران، در نتیجه ی علم و اطلاع از کم و کیف درمان و پیامدهای آن، حاصل شده باشد؛ لذا باید گفت عنصر آگاهی، پیش شرط رضایت است و از آنجا که نحوه ی درمان، یک موضوع کاملاً تخصصی است، این وظیفه ی طرف آگاه (پزشک) است که اطلاعات لازم و مکفی را در اختیار بیماران قرار دهد. (پلومر،1387)

از سوی دیگر، به نظر می رسد که بر این قاعده ی کلی، استثنائاتی وارد است؛ بدین معنی که علیرغم اینکه وظیفه ی اخلاقی  پزشک، حقیقت گویی و اخذ رضایت آگاهانه از بیمار می باشد، اما در مقابل، مواردی نیز وجود دارد که بیان تمام حقایق به بیمار، نه تنها مفید نخواهد بود بلکه ممکن است باعث ورود خسارات زیانبار جسمی و یا روحی به بیمار شود و حتی در برخی موارد ممکن است بیمار را از ادامه ی پروسه ی درمان بازدارد که خود، نوعی آتانازی محسوب می شود.

در برخی موارد نیز شرایطی وجود دارد که اخذ رضایت آگاهانه از بیمار، با اینکه ضروری است، اما اساساً، امکان پذیر نیست. در واقع می توان گفت، وظیفه ی پزشک است که به صورت تفصیلی آگاهی های لازم را در اختیار بیمار قرار دهد (علم تفصیلی)، اما در شرایطی، ناگزیر است که به آگاه سازی اجمالی بیمار، بسنده کند (علم اجمالی). به همین جهت به نظر می رسد که مصلحت اندیشی، اقتضاء می کند که یک پزشک متعهد، در هر مورد، تصمیم متناسب با آن مورد، اتخاذ کند و نیز به نظر می رسد که قاعده ی کلی فوق الذکر، در همه ی موارد و  بلا استثناء، قابل اعمال نباشد.

“با وجودیکه کارشناسان بهداشتی، عموماً موظف هستند تا خطرات مهمی را که با درمان، در ارتباط است فاش نمایند و به سؤالات بیماران، صادقانه پاسخ دهند، این وظیفه، چیزی را شامل می شود که به آن “مصونیت درمانی” می گویند. این بدین معنی است که خودداری از ارائه ی اطلاعات در شرایطی موجه است که کارشناس بهداشتی، بر پایه ی دلایل معقول، به این نتیجه برسد که سلامت بیمار، هم از نظر جسمی و هم از نظر روحی، ممکن است در نتیجه ی این اطلاعات، دچار آسیب جدی گردد.” (بینت، 1388، 65) .

با توجه به مطالب فوق، ما در این تحقیق در صدد پاسخگویی به این سؤالات هستیم که مبنای رضایت آگاهانه چیست؟  قلمرو و شرایط  رضایت آگاهانه ی مؤثر وحدود و قلمرو آگاهی بیمار چیست؟ در واقع چه اطلاعاتی را باید به بیمار داد و ارائه ی چه اطلاعاتی، ضروری نیست و گاه، حتی ممنوع است؟ آیا با قبول قاعده ی کلی اخذ رضایت آگاهانه، می توان قائل به استثناء بود؟ موارد استثنائی که آگاه سازی بیمار جهت اخذ رضایت، به دلیل تعارض با مصلحت بیمار، منتفی است، وجود دارد یا خیر؟ آیا مواردی وجود دارد که آگاه سازی پیش از اعلام رضایت، ضروری باشد اما امکان پذیر نباشد؟ مواردی وجود دارد که ارائه ی آگاهی اجمالی، برای اخذ رضایت،کافی باشد؟

ب ـ اهمیت و ضرورت تحقیق:

1ـ اهمیت و ضرورت تحقیق از لحاظ نظری:

ضرورت اخذ رضایت آگاهانه از بیمار، مبتنی بر اصل اخلاقی استقلال انسان می باشد . هر انسانی، به خودی خود، موجودی مستقل است و می تواند برای سرنوشت خویش اتخاذ تصمیم نماید. این اصل، به خصوص در فلسفه ی کانت اهمیت ویژه ای دارد. بر مبنای فلسفه ی کانت، هر انسانی یک غایت است، پس نمی توان از او استفاده ی ابزاری کرد.

از آنجا که فرض بر این است که انسان باید آزادانه، در مورد سرنوشت خویش تصمیم بگیرد، اصولاً، پزشکان نیز، در امور درمانی، از نظر اخلاقی، موظف هستند آگاهی های لازم را برای اتخاذ تصمیم، در اختیار بیماران خود قرار دهند و در نتیجه، مسأله ی درمان، اصولاً، باید مبتنی بر رضایت آگاهانه ی فرد باشد. لذا تحقیق در خصوص اصل آگاه سازی بیماران پیش از هر اقدامی، از ضروریات غیر قابل اجتناب به نظر می رسد.

2ـ اهمیت و ضرورت تحقیق از لحاظ عملی:

با وجود اینکه پزشکان از نظر اخلاقی، مکلف هستند راه تصمیم گیری آگاهانه را برای فرد هموار سازند، اما در مسایل پزشکی، به دلیل حساسیت، پیچیدگی و تخصصی بودن آنها، در عمل، نمی توان یک قاعده ی کلی را بر تمام مصادیق، اعمال کرد. یک پزشک متعهد، بایستی با مصلحت اندیشی و درک شرایط و مقتضیات بیماران، در خصوص هر یک از آنها، تصمیمی متناسب اتخاذ نماید .

در این زمینه لازم است معذوریت ها نیز در نظر گرفته شود. به عنوان مثال مصادیقی وجود دارد که پزشک ملزم به اخذ رضایت آگاهانه است، اما در شرایطی قرار دارد که اساساً، امکان اخذ رضایت آگاهانه، وجود ندارد و از طرفی تعهد حرفه ای وی ایجاب می کند که به وظایف خود عمل کند. یا مصادیقی وجود دارد که دادن آگاهی های لازم به بیمار برای اخذ رضایت از وی، با مصلحت بیمار تناقض پیدا می کند در حالیکه  تعهد حرفه ای پزشک ایجاب می کند که وی در اینجا، از حقیقت گویی، که خود، از وظایف اخلاقی پزشک است، اجتناب کند و موارد بیشمار دیگر از این قبیل.

وجود این مسائل و مشکلات ناشی از آن، در عمل، اقتضاء می کند که  قلمرو  اختیارات پزشک و بیمار مشخص شود.

از این رو کاوش در حدود و ثغور این دو مفهوم؛ یعنی از یک سو، تعهد حرفه ای پزشک و پایبندی وی به سوگندی که یاد کرده است و از سوی دیگر، اصل خود مختاری بیمار و در نتیجه، حق  قبول یا رد درمان و تعیین مرزهای آنها، در قلمرو اخلاق پزشکی، از ضروریات غیر قابل اجتناب به نظر می رسد .

از آنجا که در این زمینه، از این جنبه،  تا کنون تحقیق و تبیینی به طور خاص، انجام نشده است، امید است این تحقیق گامی ابتدایی، در جهت تبیین مفهوم و قلمرو رضایت آگاهانه و حدود استثنائات آن، از لحاظ نظری و عملی، باشد.

ج ـ هدف های تحقیق :

1- هدف کلی:

تبیین نظریه ی رضایت آگاهانه در حقوق پزشکی .

2- اهداف جزئی:

1-2- تشریح مبانی التزام پزشک به اخذ رضایت بیمار .

2-2- تحلیل شرایط رضایت آگاهانه ی مؤثر .

3-2- تبیین استثنائات وارد بر اصل اخذ رضایت آگاهانه .

4-2- توصیف حدود و قلمرو آگاهی های بیمار .