در فصل قبل تجزیه و تحلیل یافته های تحقیق با بهره گرفتن از روش های آماری مربوطه و نتایج حاصل از تحقیق بیان شد. در این فصل ابتدا خلاصه تحقیق حاضر ارائه شده و سپس در بخش بحث و بررسی به مقایسه نتایج بدست آمده از این تحقیق با سایر تحقیقات و همچنین توجیه علمی نتایج بدست آمده در تحقیق به همراه نتیجه گیری و پیشنهادات پرداخته شده است.
۵-۲ خلاصه تحقیق
گردن درد یکی از بیماری های شایع (بالغ بر ۶۷ %) بویژه در کشورهای صنعتی می باشد، که اکثر گروه های سنی حتی افراد جوان را شامل می شود. در بررسی اختلالات اسکلتی-عضلانی در دانشجویان ایتالیایی شایع ترین علامت، درد گردن(۶۹%) و به دنبال آن درد مچ دست(۵۳%)، شانه(۴۹%)و بازو(۸%) بود. بنابراین هدف از تحقیق حاضر تاثیر تمرینات ثبات دهنده بر تعادل، درد و حس وضعیت گردن در دانشجویان دختر با گردن درد غیراختصاصی دانشگاه شهید باهنر کرمان بود. آزمودنی­های این تحقیق را ۳۰ دانشجو مبتلا به گردن درد غیراختصاصی تشکیل دادند که در پایان ۸ هفته تعداد سه نفر از گروه تجربی به دلیل عدم حضور منظم در برنامه تمرینی و تعداد دو نفر در گروه شاهد به دلیل عدم حضور در مرحله تست گیری پایانی از مطالعه حذف شدند و در نهایت گروه تجربی به ۱۲ و گروه کنترل به ۱۳ نفر رسید. افراد گروه تجربی را با میانگین و انحراف استاندارد سن ۲۹/۲ ±۸۳/۲۳، وزن ۴۶/۹ ±۵۶ و قد۶۵/۴ ±۳۳/۱۶۰ و گروه کنترل را با میانگین و انحراف استاندارد سن۵۵/۱ ±۶۲/۲۳، وزن ۸۸/۷ ±۹۲/۵۵ و قد۸۹/۶ ±۳۸/ ۱۶۳ تشکیل می دادند . به منظور ارزیابی میزان شدت گردن درد از مقیاس پیوسته بصری Visual Analogue Scale (VAS) استفاده شد. برای بررسی تعادل از دستگاه تعادل سنج بایودکس و بررسی حس وضعیت از کلاه با نشانگر لیزری(درجه) استفاده شد . تجزیه و تحلیل آماری توسط نرم افزار _۱۶SPSS انجام گرفت. از آزمون های t مستقل و t وابسته جهت مقایسه میانگین در دو گروه و یک گروه در سطح معناداری قابل قبول ۰۵/۰> p استفاده شد. نتایج بدست آمده از این تحقیق، وجود اختلاف معنادار را در تاثیر تمرینات ثبات دهنده در گروه تجربی بر میزان حس وضعیت(چرخش به راست۰۰۱/۰P=، چرخش به چپ۰۰۱/۰ P=و فلکشن۰۲۶/=۰P)، درد(۰۲۲/P=0) و تعادل کلی(۰۰۴/P=)، قدامی-خلفی(۰۱/۰ P=)، داخلی-خارجی(۰۰۷/ ۰ P=) و همچنین وجود اختلاف معنادار در تاثیر تمرینات ثبات دهنده در بین دو گروه کنترل و تجربی بر تعادل کلی(۰۰۸/۰ P=)، قدامی -خلفی(۰۰۵/۰ P=)، حس وضعیت(چرخش گردن به راست ۰۱۵/۰ P=، چرخش به چپ ۰۰۶/۰ P=، فلکشن ۰۴۳/۰ P=) و درد (۰۰۱/۰ P=) را نشان داد. اختلاف معناداری در تاثیر تمرینات ثبات دهنده در شاخص داخلی-خارجی تعادل در بین گروه کنترل و تجربی علیرغم پیشرفت، دیده نشد (۱۹/۰P=).

۵-۳ بحث و تفسیر یافته ها
در این بخش با توجه به نتایج بدست آمده و مقایسه آن با تحقیقات مشابه قبلی و بررسی مبانی علمی، به بحث پیرامون یافته های تحقیق پرداخته می شود.
۵-۳-۱ بررسی تاثیر گذاری تمرینات ثبات دهنده بر میزان تعادل دختران دانشجوی مبتلا به گردن درد غیراختصاصی
نتایج تحقیق موید آن است که، هشت هفته تمرینات ثبات دهنده بر میزان تعادل در دختران دانشجوی مبتلا به گردن درد غیراختصاصی تاثیر معنی داری دارد. در همین راستا ۲ فرضیه زیر مورد بررسی قرار می گیرد.
۱-تمرینات ثبات دهنده بر میزان تعادل در دانشجویان دختر مبتلا به گردن درد غیراختصاصی تاثیر معناداری ندارد.
۲-بین میزان تاثیر تمرینات ثبات دهنده بر تعادل در دانشجویان دختر دارای گردن درد غیراختصاصی در گروه تجربی بعد از اعمال پروتکل تمرینی و گروه کنترل تفاوت معناداری وجود ندارد.
نتایج حاصل از این تحقیق منتهی به رد فرضیه اول فوق منجر شد و بدین ترتیب فرضیه ی تاثیر گذاری تمرین بر میزان تعادل قبل و بعد از اعمال پروتکل تمرینی مورد تایید قرار گرفت و در فرضیه دوم هم بهبود معناداری در شاخص کلی و قدامی - خلفی دیده شد، اما در شاخص داخلی – خارجی، علیرغم پیشرفت، تفاوت معناداری دیده نشد.
توانایی حفظ تعادل بدن، عاملی مهم و ضروری در انجام فعالیت های روزمره و اجرای فعالیت های ورزشی می باشد. حفظ تعادل بدن توسط سه سیستم بینایی، دهلیزی و حسی حرکتی کنترل می- شود(حسینی ۱۳۹۰)
جوانسون و همکارانش پیشنهاد می کنند که، افزایش تنشن در سندرم های دردناک عضلانی-اسکلتی، افزایش انقباضات استاتیک وتمرکز اسید لاکتیک ودیگر متابولیت ها از این عضلات، آوران های گروه ٣و ۴ مفصلی وسیستم سمپاتیک را تحریک می کند، این آوران ها اثرات تحریکی برعصب حرکتی گاما دارند. افزایش فعالیت عصب حرکتی گاما، حساسیت دوک عضلانی را بالا می برد. این حساسیت افزایش یافته باعث خطا در سیگنال های پروپریوسپتیو می شود و این مورد ممکن است در عضلات مختلف گردن اتفاق بیفتد. وقتی این خطا به سیستم عصبی مرکزی می رسد و با سیگنال های بینایی و دهلیزی در تعامل قرار می گیرد، عدم انطباق حسی اتفاق افتاده واز آنجایی که کنترل وضعیت بدن از هماهنگی اطلاعات آوران سیستم های بینائی، دهلیزی وهمچنین اطلاعات حس پیکری می- باشد، اختلال در پیام های ارسالی از این ناحیه می تواند باعث سرگیجه وعدم تعادل فرد شود (کناتسون ^[۳۷]۲۰۰۰).
نتایج حاصل ازاین تحقیق نشان داد که هشت هفته تمرینات ثبات دهنده موجب بهبود تعادل در دانشجویان دختر شد. این تحقیق با نتایج تحقیق خدابخشی و همکاران(۱۳۹۱) ، فیلد و همکاران(۲۰۰۸) همخوانی دارند.
صالح پور و همکارانش(۱۳۸۹) نشان دادند که بیماران با درد در ناحیه گردن دچار اختلال در حفظ وضعیت می گردند، که نیاز توجه به این مورد در درمان و پیشگیری از صدمات متعاقب آن توصیه می- شود.
ماری جورگنسن و همکاران (۲۰۱۱) در تحقیقی نشان دادند که، تعادل قامت در میان نظافت چیان با گردن درد، دچار اختلال شده و یک نوسان وضعیتی در بین دو گروه را نشان داد.
رویجزون و همکاران(۲۰۱۱) در تحقیقی نشان دادند که افراد با سابقه ضربه در ایستان آرام بدون بینایی افزایش نوسان قامت را نشان دادند و این تغییرات برای مولفه های آهسته بود.
صالحی و همکاران(۱۳۹۲) در تحقیقی که به بررسی تاثیر تمرینات ثباتی و کششی-تقویتی بر شاخص های تعادلی در افراد با وضعیت جلو آمده سر پرداختند، نشان داد که تمرینات ثباتی بیش از تمرینات کششی سبب بهبود تعادل شد.
بر خلاف تحقیق حاضر در یک تحقیق مک کاسکی(۲۰۱۱) ، تأثیر یک دوره تمرین پایداری ناحیه مرکزی بدن بر تعادل پویا را با بهره گرفتن از آزمون تعادلی ستاره(SEBT ) مورد بررسی قرار دادند.آن ها گزارش کردند که تمرینات می تواند افزایش قابل توجهی در جهات خلفی- خارجی و خلفی - داخلی داشته باشد. در حالی که هیچ گونه افزایش قابل توجهی در جهت قدامی مشاهده نشد . از دلایل احتمالی می توان به تفاوت متغیرهای تمرینی، جامعه آماری و زمان پروتکل تمرینی اشاره نمود. در تحقیق مک کاسکی(۲۰۱۱)، تعداد ۳۰ شرکت کننده سالم به مدت ۴ هفته به انجام تمرینات پایداری ناحیه مرکزی بدن پرداختند، اما آزمودنی های این تحقیق را دانشجویان گردن دردی تشکیل می دادند و تمرینات انتخاب شده مطالعه حاضر شامل تمرینات ثبات دهنده گردن بود. از طرفی روش ارزیابی مک کاسی بوسیله آزمون تعادلی ستاره بود اما در تحقیق حاضر تعادل با دستگاه بایودکس سنجیده شد.
در توجیه معنادار نشدن شاخص داخلی- خارجی فرضیه دوم فوق و معنادار شدن شاخص کلی و قدامی- خلفی اینگونه می توان گفت ، زمانی که فرد با یک شر ایط بی ثبات تر مواجه می شود عضلات قدامی خلفی جهت ثبات قامت فعالیت بیش تری از خود نشان می دهند، لذ ا نوسانات مرکز فشار حول محور قدامی- خلفی افزایش یافته و در واقع این محور برای حفظ ثبات توسط سیستم کنترل کننده ثبات انتخاب می شود، این امر حاصل از عوامل بیومکانیکال ، طراحی سیستم بایودکس و احتمالاً عوامل آناتومیکال می باشد. علت آناتومیکال احتمالی، بیش تر بودن دامنه حرکتی دورسی-پلانتارفلکشن نسبت به اینورژن -اورژن و دخالت بیش تر عضلات قدامی - خلفی در کنترل قامت و در نتیجه ایجاد نوسانات بیش تر در این جهت بوده است، در نهایت سیستم مرکزی کنترل قامت بیش تر سعی می کند ثبات خود را در این جهت بهبود بخشد و از جهت داخلی- خارجی غافل می- شود.(باقری ۱۳۹۱)
در گردن درد غیر اختصاصی مزمن، محدودیت حرکات گردن، خستگی در افراد مبتلا به گردن درد به علت انقباض طولانی مدت عضلات ویا وضعیت غیر راحت می تواند باعث نقص در اطلاعات حس عمقی واختلال تعادل شود.( چین۲۰۱۳) انجام تمرینات ورزشی با به چالش کشیدن دستگاه های درگیر در حفظ تعادل و اعمال اضافه بار بر روی حس های درگیر در تعادل و حس عمقی باعث بهبود و تسهیل در انتقال ورودی های حسی نام برده می شوند(جلالی ۱۳۹۲)، بنابراین می توان نتیجه گرفت انجام پروتکل تمرینی در گروه تجربی توانسته است با تقویت حس عمقی وستیبولار وبینایی در بهبود کنترل قامت موثر باشد .
۵-۳-۲ بررسی تاثیر گذاری تمرینات ثبات دهنده بر میزان حس وضعیت دختران دانشجوی مبتلا به گردن درد غیراختصاصی
نتایج تحقیق بیان کرد که هشت هفته تمرینات ثبات دهنده بر کاهش خطای بازسازی گردن در دختران دانشجوی مبتلا به گردن درد غیراختصاصی تاثیر معنی داری دارد. در همین راستا ۲ فرضیه زیر مورد بررسی قرار می گیرد.
تمرینات ثبات دهنده بر میزان حس وضعیت در دانشجویان دختر مبتلا به گردن درد غیر اختصاصی تاثیر معناداری ندارد.
بین میزان تاثیر تمرینات ثبات دهنده بر حس وضعیت در دانشجویان دختر دارای گردن درد غیراختصاصی در گروه تجربی بعد از اعمال پروتکل تمرینی و گروه کنترل تفاوت معناداری وجود ندارد.
نتایج حاصل از این تحقیق منتهی به رد هر ۲ فرضیه ی فوق شد و بدین ترتیب فرضیه ی تاثیر گذاری تمرین بر میزان حس وضعیت مورد تایید قرار گرفت.
تاریخچه حس، به زمان ارسطو فیلسوف یونانی بر می گردد. او اولین کسی بود که انسان را دارای پنج حس معرفی کرد. ولی بعدها آقای چارلز بل حس ششم را هم در انسان توضیح داد که همان حس وضعیت و حس حرکت اندامها است. این حس که به عنوان یک حس مفصلی شناخته می شود، فرد را از وضعیت قرارگیری وحرکت مطلع می سازد و در نهایت باعث نظم بخشیدن به انقباض عضلانی به منظور حرکت و استحکام آن می گردد. حس عمقی سالم و دقیق برای عملکرد مطلوب در فعالیت های روزمره زندگی و همین طور درفعالیت های ورزشی الزامی است. حس عمقی در ابتدا توسط شرینگتون در سال ۱۹۰۶ به عنوان نوعی باز خورد از اعضا به دستگاه عصبی مرکزی تعریف شد. حس عمقی نوع اختصاص یافته ای از حس لمسی است و شامل اجزای گوناگونی از قبیل حس وضعیت ، حس حرکت ، حس سرعت و حس اعمال نیرو می باشد. (زمانی ۱۳۸۹)
درتحقیق بینرت و همکاران (۲۰۱۳) که به تاثیر تمرینات تعادلی بر عملکرد حسی- حرکتی گردن انجام دادند به این نتیجه رسیدند که تمرینات تعادلی برای بهبود دقت خطای مفصل کارآمد هستند و در گروه کنترل کاهش معناداری را نشان داد.
همچنین گنک (۲۰۱۳) و همکاران نشان دادند که گروه آزمون که با دستکاری مفصل گردن و ماساژ همراه بود، کاهش بیشتری در خطای حس وضعیت نسبت به گروه کنترل که فقط ماساژ انجام دادند صورت گرفت و افزایش در دامنه حرکتی منجر به کاهش خطای وضعیت مفصل و بهبود حس وضعیت شد.
آرامی و همکاران(۱۳۹۰) در تحقیقی که خطای بازسازی سر و گردن بوسیله کلاه با منبع پرتو لیزری(درجه) اندازه گیری شد، به این نتیجه رسیدند که ده جلسه برنامه تحملی و حس عمقی گردن می تواند در بهبود تحمل، خطای حس عمقی و درد بیماران مبتلا به گردن درد غیراختصاصی مزمن موثر باشد. در تحقیقی چینگ و همکاران (۲۰۱۰) اعلام کردندکه بزرگسالان با گردن درد مزمن حس وضعیت ضعیف تری را با EMG نشان دادند و آن می تواند به دلیل کاهش حس عمقی باشد.
پالمگرین و همکاران(۲۰۰۹) نشان دادند که میانگین خطای حس وضعیت در گروه با گردن درد نسبت به گروه سالم بیشتر بود و نقص تعادل بیشتری در گروه گردن درد بود.
بنابراین در افراد مبتلا به گردن درد احتمالا به دنبال درد اختلال در سیستم حسی حرکتی و کاهش فعالیت عضلانی رخ می دهد. ارتباط تنگاتنگ فیزیولوژیک بین شاخص های درد وحس عمقی می- تواند توجیه کننده اختلاف معنادار در میزان حس وضعیت باشد (سعادت ۲۰۱۲). همچنین از میان تمام گیرنده های عضلانی(دوک عضلانی، دستگاه گلژی، گیرنده پاچینی و پایانه های عصبی آزاد)که در حس عمقی نقش ایفا می کنند، دوک عضلانی گیرنده اصلی در حس وضعیت مفصل محسوب می- شود(میسوایی^[۳۸] ۲۰۰۸) و از آنجا که عضلات ناحیه گردن بیشترین میزان دوک عضلانی در بدن را دارا هستند، تخریب آن می تواند بر کاهش حس عمقی افراد گردن دردی تاثیر بگذارد.
همچنین درد ممکن است باعث تغییر اطلاعات حسی - پیکری درسطح نخاعی وفوق نخاعی شود. در سطح موضعی افزایش درد، باعث آزاد شدن واسطه های شیمیایی شده که در نتیجه آن آستانه گیرنده- ها پایین آمده وفعالیت خودبخودی آن ها افزایش می یابد. در درد مزمن، در نتیجه تغییراتی که در سیستم عصبی مرکزی بوجود آمده از طریق اثری که درد بر کورتکس حرکتی و زیر قشری می- گذارد، بالا بودن حساسیت گیرنده های مکانیکی ادامه می یابد. این حساسیت مزمن ممکن است برهم خوردن طولانی مدت پیام های حسی – پیکری از ناحیه گردن را به دنبال داشته باشد. (جول۲۰۰۸، پاساتور ۲۰۰۶،کالبرگ ۱۹۹۶). بنابراین تمرینات ثبات دهنده می تواند به بهبود سیستم های حس- حرکتی که جهت ثبات بدن فعالیت می کنند، کمک کند.
۵-۳-۳ بررسی تاثیر گذاری تمرینات ثبات دهنده بر میزان درد در دختران دانشجوی مبتلا به گردن درد غیراختصاصی
نتایج تحقیق بیانگر تاثیر معنی دار هشت هفته تمرینات اصلاحی بر میزان درد در دانشجویان مبتلا به گردن درد غیراختصاصی است. در همین راستا ۲ فرضیه زیر مورد بررسی قرار می گیرد:
تمرینات ثبات دهنده بر میزان درد در دانشجویان دختر مبتلا به گردن درد غیراختصاصی تاثیر معنی داری ندارد.
بین میزان تاثیر تمرینات ثبات دهنده بر میزان درد در دانشجویان دختر دارای گردن درد غیراختصاصی در گروه تجربی بعد از اعمال پروتکل تمرینی و گروه کنترل تفاوت معنی داری وجود ندارد.
نتایج حاصل از این تحقیق منتهی به رد هر ۲ فرضیه ی فوق شد و بدین ترتیب فرضیه ی تاثیر گذاری تمرین بر میزان درد مورد تایید قرار گرفت.
مطالعات انجام شده نشان می دهد که حدود ۵۰ تا۶۰ درصد افراد در طول زندگی خویش به گردن درد مبتلا می شوند و هزینه های زیادی را به بخش بهداشت و درمان در جوامع صنعتی تحمیل می کند. از نظر اپیدمیولوژی اکثر بیماران گردن دردی را گروه گردن درد غیراختصاصی تشکیل می دهد. تاثیر گردن درد در کاهش فعالیت های فیزیکی، اجتماعی و اقتصادی افراد در جوامع مختلف سبب شده تا درمان این ضایعه مورد توجه محققین قرار داشته باشد. در این زمینه درمان گردن درد نه صرفا بخاطر از بین بردن و کاهش درد و علایم بالینی، بلکه به منظمی و جلوگیری از عود مجدد آن اهمیت بسزایی دارد (قادری ۱۳۸۹). در بیماران مبتلا به درد گردن استراتژی کنترل عضلات تنه تغییر یافته و فعالیت عضلات عمقی مختل شده واین عضلات آتروفی می شوند وعدم درمان تغییرات ایجاد شده درعضلات سیستم عمقی منجر به بازگشت دردگردن می شود (ریچاردسون^[۳۹]۱۹۹۵).
یافته های این تحقیق با نتایج تحقیقاتی سیم و همکاران(۲۰۰۹) همخوانی دارند، آنها اعلام کردندکه تمرینات ثبات دهنده گردن سبب کاهش درد و ناتوانی می شوند و طراحی این تمرینات برای بهبود ثبات ستون فقرات محبوبیتی را در درمان افراد مبتلا به گردن درد ایجاد کرد .
آشتیانی و همکاران(۱۳۹۲) در تحقیقات خود تاثیر تمرینات ثبات دهنده و ایزومتریک حداکثری بر درد، ترس از درد و حرکت و ناتوانی در بیماران گردن درد مزمن غیر اختصاصی را مورد بررسی قرار دادند. بیماران در دو گروه ۲۵تایی تمرینات ثبات دهنده و ایزومتریک حداکثری قرار گرفتند. برنامه درمانی هر دوگروه شامل ۴۸ جلسه تمرین طی هشت هفته بود. این مطالعه نشان داد که هر دو روش تمرینات ثبات دهنده و ایزومتریک حداکثری سبب کاهش درد و ناتوانی،کاهش ترس از درد و حرکت شد هرچند تمرینات ثبات دهنده به طور معنی داری از تاثیر بیشتری برخوردار بودند.
همچنین مورفی و همکاران(۲۰۰۹) در تحقیقی که همسو با تحقیق حاضر است، نشان دادند که تمرینات ورزشی و ماساژ ، باعث کاهش درد و ناتوانی در بیماران مبتلا به گردن درد غیر اختصاصی
می شود. در بیماران مبتلا به درد گردن استراتژی کنترل عضلات تنه تغییر یافته و فعالیت عضلات عمقی مختل شده واین عضلات آتروفی می شوند، عدم درمان تغییرات ایجاد شده در عضلات سیستم عمقی منجر به بازگشت دردگردن می شود (اکبری ۱۳۸۸ ). بنابراین تمرین های ثبات دهنده در بیماران با درد مزمن گردن، سبب افزایش قدرت عضلات سطحی و عمقی گردن وکاهش درد در بیماران مبتلا به گردن درد غیراختصاصی می شو ند.
۵-۴ جمع بندی
نتایج تحقیق حاضر نشان داد که هشت هفته برنامه ورزش درمانی باعث بهبود تعادل، درد و حس وضعیت گردن در دختران مبتلا به گردن درد غیراختصاصی شد. مطابق نتایج تحقیقات انجام شده افراد مبتلا به گردن درد سطوح پایین تری از تعادل را نسبت به افراد سالم دارند. در افراد مبتلا به گردن درد احتمالا به دنبال درد، اختلال در سیستم حسی- حرکتی و کاهش فعالیت عضلانی رخ می دهد. درد باعث تغییر اطلاعات حسی - پیکری درسطح نخاعی وفوق نخاعی می شود. همچنین در گردن درد غیر اختصاصی مزمن، محدودیت حرکات گردن، خستگی در افراد گردن درد به علت انقباض طولانی مدت عضلات ویا وضعیت غیر راحت می تواند باعث نقص در اطلاعات حس عمقی واختلال تعادل شود. انجام تمرینات ورزشی با به چالش کشیدن دستگاه های درگیر در حفظ تعادل و اعمال اضافه بار بر روی حس های درگیر در تعادل و حس عمقی باعث بهبود و تسهیل در انتقال ورودی های حسی نام برده می شوند. عضلات ثبات دهنده گردن در ایجاد وضعیت مناسب در سر و گردن اهمیت دارند و در صورت وجود درد این عضلات آتروفی شده و کارایی مناسب را ندارند.
۵-۵ پیشنهاد های تحقیق

پیشنهادهای برگرفته از تحقیق
-به منظور پیشگیری از ضعف تعادل و کاهش درد و تقویت عضلات گردن، تمرینات ثبات دهنده گردن برای افراد مبتلا به گردن درد غیراختصاصی توصیه می شود. این تمرینات می تواند در برنامه تمرینی روزمره آنها قرار گیرد.