CT+TTvsCC

۷۴

۲۴

۸۸/

۷۶/۳_۹۴/۰

۰۷۱/۰

آلل

C

۲۵۵

۵۲

۱

-

-

T

۹۱

۳۰

۶۱/۱

۶۹/۲-۹۷/۰

۰۶۴/۰

فصل پنجم
بحث و نتیجه گیری
پیوند کلیه به عنوان تنها درمان موثر برای افراد مبتلا به ESRD محسوب می­ شود اما حفظ و ماندگاری بافت در این افراد از اهمیت بسزایی برخوردار است. به دنبال پیشرفت­های اخیر در زمینه داروهای مهارکننده سیستم ایمنی افزایش مدت زمان ماندگاری بافت تا حدودی موفقیت­آمیز بوده است به طوری که میزان ماندگاری بافت قبل از داروهای مهارکننده تا یک سال بعد از پیوند ۶۵٪> و بعد از پیشرفت در زمینه دارویی این مدت ماندگاری در یک سال بعد از پیوند به ٩٠٪< افزایش یافته است. اما همچنان رد پیوند حاد به عنوان یک تهدید بزرگ برای این افراد به شمار می ­آید. مطالعات بسیاری در زمینه ژنتیک و پروتئومیک صورت گرفته تا بتوان آسیب­های بافتی بعد از پیوند را بدون روش­های تهاجمی (نمونه برداری بافتی) شناسایی و پیش بینی کرد. (pawlik A et al, 2005, wishart DG,2008)

از آنجا که رد پیوند در ماندگاری کوتاه مدت و بلند مدت بافتی موثر است، شناخت ژن­های دخیل در این پدیده بسیار حائز اهمیت بوده و مطالعات بسیاری در زمینه ژن­های ایمونولوژیک صورت گرفته، از جمله چند شکلی در ژن­های اینترفرون گاما و سایر ژن­های تولید کننده سیتوکین.(Pawlik A et al, 2005, LU TM et al, 2011) اما علاوه بر عوامل ایمنی عوامل غیر ایمنی نیز در رد حاد پیوند موثر است. بافت پیوندی در معرض آسیب­های بافتی بسیاری از جمله پدیده ایسکمی و التهاب قرار می گیرد، همچنین داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مانند سیکلوسپورین A و تاکرولیموس که بر اساس مهار کلسینورین عمل می­ کنند با انواع عوارض جانبی همراه­اند به خصوص سمیت کلیوی که می ­تواند میزان بقای طولانی مدت پیوند را در بیماران کوتاه کند. اگرچه مکانیسم دقیق اینکه این داروها چگونه باعث آسیب کلیوی می­شوند روشن نیست، اما استرس اکسیداتیو به عنوان عامل بوجود آورنده­ی سمیت کلیوی و قلبی­عروقی ناشی از مصرف دارو ارائه شده است. رادیکال­های آزاد اکسیژن و نیتروژن حاصل از استرس اکسیداتیو یک عامل خطر برای مولکول­های حیاتی همچون پروتئین ها و اسید­های نوکلئیک محسوب و منجر به فیبروز شدن و آسیب­های بافتی می­گردد. رادیکال­های آزاد ایجاد شده توسط آنزیم­ های آنتی اکسیدانت مهار می­شوند. CAT و NQO1 هم جزء آنزیم­ های آنتی -اکسیدانت هستند که ارگانیسم­ها را از آسیب­های اکسیداتیو محافظت می­ کنند.
(Singh R et al, 2009, Boom H et al, 2000)
بدن انسان در برابر ترکیبات خارجی (xenobiotic) زیادی قرار می­گیرند که می­توانند به سلول­های انسان آسیب برسانند. در نتیجه بدن، سیستم آنتی اکسیدانی پیشرفته­ای دارد که قادر است تاثیر این مواد را قبل از اینکه بتوانند به اجزای ضروری سلول ها (DNA،پروتئین ها ولیپیدها) آسیب برسانند از بین ببرد. (Rushmore TH et al, 2002) کاتالاز یک پروتئین تترامریک (tetrameric) 250 کیلو دالتونی است، که متشکل از چهار زیر واحد مشابه است و هر کدام شامل یک گروه هِم می باشد. (Nagem R et al, 1999, Zamochy M et al, 1999)
اگر چه نقش اصلی کاتالاز خنثی کردن (سم زدایی)H2O2 به آب و اکسیژن است؛ شواهد زیادی نشان می­دهد که کاتالاز در فرایندهای مختلف دیگر نیز دخالت دارد و با برخی از پروتئین­ها برهمکنش دارد ازجمله: گیرنده­ی فاکتور رشد متصل به پروتئین۲ (Grb₂) و یا پروتئین تیروزین فسفاتاز (SHP₂) و در نتیجه در سیگنالینگ اینتگرین شرکت دارد. (Vetrano AM et al, 2005, Yano S et al, 2004)چند­شکلی مورد مطالعه تبدیل سیتوزین به تیمین در نقطه ۲۶۲- پروموتر ژن CAT می­باشد که آللT در این چند شکلی باعث کم شدن فعالیت آنزیم کاتالاز می شود. (Ahn J et al, 2006)
در این مطالعه فراوانی ژنوتیپی و آللی بدست آمده برای ژنوتیپ های CC، CT و TT در بین بیماران پیوند کلیه بدون رد حاد پیوند به ترتیب: ۴/۵۶%، ۵/۳۷% و ۶/۶% و آلل های C و T به ترتیب: ۸/۷۴% و ۱/۲۵% بود. در بین بیماران پیوند کلیه با رد حاد پیوند فراوانی ژنوتیپ ها به ترتیب: ۸/۴۸%، ۸/۴۸% و ۴/۲% و فراوانی آللی آن به ترتیب: ۱/۷۳% و ۸/۲۶% بود که این دو جمعیت از لحاظ فراوانی ژنوتیپی و آللی بسیار نزدیک به هم بوده و هیچ گونه اختلاف معنی­داری حاکی از افزایش خطر رد حاد پیوند با فراوانی آلل T را نشان نمی­دهد. با مقایسه دوگروه سالم و بیمار در جمعیت سالم توزیع ژنوتیپ های CC، CT و TT این ژن به ترتیب: ۴/۶۳%، ۹/۲۹% و ۷/۶% با فراوانی آللی C و T 78/0% و ۲۱/۰% بدست آمد و در بیماران پیوندی فراوانی ژنوتیپی این ژن به ترتیب شامل: ۰/۵۵%، ۲/۳۹% و ۹/۵% و فراوانی آللی: ۷۴/۰% و ۲۵/۰% بود. اختلاف معنی­دار فقط در ژنوتیپ CT مشاهده شد که طبق تحقیقی که توسط گروه آقای Ahn و همکارانشان در سال ۲۰۰۶ انجام شد، تبدیل آلل C به T در ناحیه ۲۶۲- پروموتر ژن CAT سبب کم شدن بیان ژن کاتالاز می گردد و در نتیجه در چنین فردی ظرفیت آنتی اکسیدانی کاهش می یابد یا به عبارتی دیگر مقدار ROS افزایش می­یابد که این عامل در آسیب­های کلیوی که در نهایت منجر به نارسایی شدید کلیه که منجر به پیوند می­گردد نقش دارد. (۵۱/۱=OR، ۲۵/۲=۹۵%CI، ۰۴۳/۰=P) ولی در CT+TT (07/0=P) و آلل T (182/0=P) بر خلاف انتظار این معنی داری مشاهده نشد. بر اساس مطالعاتی که ارتباط چند شکلی ژنتیکی CAT C-262T را با بیماری های مختلف بررسی کرده ­اند مشاهده می­ شود که فراوانی آلل T درکشور چین (جنوب شرقی آسیا) بسیار کم (۹/۴%) و فراوانی این آلل در بعضی از جمعیت های اروپایی مانند سوئد(۲۹%)، مجارستان(۴۱%) و روسیه (۸/۴۶%) زیاد می­باشد. (Mak JC et al,2006, Forsberg L et al,2001, Chistiakov DA et al, 2006)
در بررسی ارتباط چند شکلی ژنتیکی CAT C-262T با بیماری های مختلف مطالعاتی صورت گرفته و نتایج مختلفی گزارش شده است. در این مطالعات رابطه معنی داری بین حضور آلل T و افزایش خطر ابتلا به سرطان سینه (Ahn J et al, 2006)، فشار خون بالا (Zhou XFet al, 2005) و بیماری ویتیلیگو(Casp CBet al, 2002) مشاهده شده است. همچنین در کشور آلمان در سال ۲۰۰۷ گزارش شد افرادی که حامل حداقل یک آلل T از این چند شکلی ژنتیکی هستند با شروع زودرس بیماری pseudoxanthoma elasticum همراه می­باشند. (Zarbock Ret al, 2007) اما ارتباط معنی داری بین چند شکلی ژنتیکی CAT C-262T با دیابت نوع اول، سرطان ریه و بیماران با مسمومیت حاد پاراکوات مشاهده نشده است.(Pasak R et al, 2006, Ho JCet al, 2006, Hong J et al, 2010)
یکی از آنزیم های آنتی اکسیدان مهم که در فاز II مسیر قرار دارد NQO1 است. NQO1،یک آنزیم سیتوزولی
است که باعث احیای کوئینون­ها، کوئینون ایمین­ها، نیتروآروماتیک ها ورنگ های azo می­شوند و از تولید رادیکال­های آزاد و گونه­ های فعال اکسیژن جلوگیری می­ کنند. (Dinkova Kostova AT etal,2010) از نظر ساختاری NQO1 یک فلاووپروتئین است که شامل دو زیر واحد یکسان است که وزن مولکولی هر زیر واحد آنDa 000, 30 می­باشد و از ۲۷۳ اسید آمینه تشکیل شده است. (Chen S et al, 2000) محققان چندین فعالیت شیمیایی این آنزیم را کشف کردند که بدین شرح می باشد: قدرت آنتی اکسیدانی آنتی اکسیدان­های داخلی (سلول) را حفظ می­ کند. (Beyer RE, 1994) رادیکال­های آنیون سوپراکسید را حذف می­ کند. (Siegel D etal,2004) وپروتئین ضد تومورP⁵³ را پایدار می­ کند. (Asher G etal,2002) پروتئینی که توسط هتروزیگوت CTژن NQO1 کد می­ شود نسبت به پروتئینی که توسط هموزیگوت CC کد می­ شود فعالیتش به نصف کاهش می­یابد. (Kuehl BL et al, 1995) و فرم هموزیگوت TT از پروتئین NQO1 فعالیت بسیار کم یا ناچیزی را در مطالعات گوناگون نشان داده است. (Sieqel D et al, 1999) بنابراین فقدان فعالیت NQO1 که توسط ژنوتیپ TT کد می­ شود و همچنین کاهش فعالیت در پروتئینی که با ژنوتیپ CT کد می­ شود باعث کاهش سم­زدایی مواد زنوبیوتیک و ترکیبات آروماتیک می­ شود.
چند شکلی مورد مطالعه بعدی، تبدیل سیتوزین به تیمین در موقعیت ۶۰۹ اگزون ۶ ژن NQO1 می­باشد که باعث تبدیل آمینو اسید پرولین به سرین می­ شود. در این مطالعه فراوانی ژنوتیپ­های CC، CT و TT در بین بیماران پیوند کلیه بدون رد حاد به ترتیب: ۵/۵۷%، ۱/۳۳% و۴/۹% و فراوانی آلل های C و T به ترتیب: ۰/۷۴% و ۹/۲۵%بود. در بین بیماران پیوند کلیه با رد حاد پیوند فراوانی ژنوتیپ­های آن به ترتیب: ۵/۴۱%، ۹/۴۳% و ۶/۱۴% بود و فراوانی آللی آن به ترتیب: ۴/۶۳% و ۵/۳۶% بدست آمد. بررسی­های انجام شده نشان داد که در این دو جمعیت بین فراوانی آلل T اختلاف معنی دار وجود دارد و این حاکی از افزایش خطر رد حاد پیوند با فراوانی آلل T در بیماران پیوند کلیه می­باشد. با توجه به مطالعه­ ای که توسط Siegel و همکارانش انجام شد نشان داد که با تبدیل آلل C به آلل T فعالیت آنتی اکسیدانی آنزیم NQO1 کم می­ شود، در نتیجه­ کم شدن فعالیت آنزیم، سطح ROSافزایش می­یابد که این عامل می ­تواند خطر رد حاد پیوند را افزایش دهد. (۶۴/۱=OR، ۷۳/۲-۹۹/۰=۹۵%CI، ۰۵/۰=P) توزیع ژنوتیپ­های ژن NQO1 در جمعیت سالم مورد بررسی به ترتیب: ۲/۵۶%، ۲/۳۶% و ۱/۷% با فراوانی آللی ۷۴/۰% و ۲۵/۰% بود و در بیماران پیوندی فراوانی ژنوتیپی این ژن به ترتیب: ۵/۵۴%، ۱/۳۵% و ۴/۱۰% و فراوانی آللی آن به ترتیب: ۷۲/۰% و ۲۷/۰% بدست آمد که اختلاف معنی­داری بین دو جمعیت سالم و بیمار وجود نداشت که می ­تواند دال بر این باشد که فراوانی آلل Tدر بروز بیماری­های کلیوی منجر به پیوند نقشی ندارد.
در تحقیقات قبلی بررسی ارتباط چندشکلی NQO1 C609T با خطر ابتلاء به بیماری­های مختلف انجام گرفته است. در مطالعات قبلی نشان داده شد که ژنوتیپ هموزیگوت TT استعداد ابتلاء به انواع مختلفی از سرطان­ها از جمله سرطان مثانه (Park SJet al, 2003)، تخمدان (Olson SHet al, 2004)، ریه (Xu LL et al, 2001) لوکمیا (Smith MTet al, 2001)، کلورکتال (Lafuente MJet al, 2000, Sameer ASet al, 2010) و معده را افزایش می­دهد. (Zheng Yet al, 2010) همچنین این چند شکلی ژنتیکی در پیشرفت بیماری­های وابسته به سن از جمله آلزایمر(Capursu Cet al, 2008) و پارکینسون (Fong Cs et al, 2007,Jiang XHet al, 2004) مؤثر است.
پیشنهادات